国立循環器病研究センター 脳血管内科 医師

高齢の心房細動患者さんを診療していると、「抗凝固薬に抗血小板薬を併用すべきか？」と悩む場面は少なくありません。冠動脈疾患などの動脈硬化性疾患の合併を背景に、両者を併用する判断がなされることも、実臨床ではよくあると思います。しかし、このような併用療法が実際にどの程度転帰改善に寄与しているのかについては、特に高齢患者において十分なエビデンスがあるとは言えません。
そこで今回、ANAFIE Registry(日本全国の75歳以上の非弁膜症性心房細動患者を対象とした大規模前向きレジストリ)のデータを用いて、75歳以上の心房細動患者における抗血栓療法と転帰の関連を検討し、報告しました。
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.125.047724
ANAFIE Registryに登録された75歳以上の非弁膜症性心房細動患者29,818例を解析し、登録時の治療内容に基づき抗凝固薬単独療法群と抗血小板薬併用療法群に分類し、脳梗塞・全身性塞栓症、出血イベント、心血管イベントおよび死亡などの発生リスクを追跡・解析しました。その結果、併用療法は脳梗塞や全身性塞栓症の抑制という点で明確な上乗せ効果を示しませんでした。つまり、「血栓症予防をより強めるために抗血小板薬を追加する」という実臨床での発想が、高齢心房細動患者全体では必ずしも期待した形で転帰改善につながっていなかった、という結果でした。一方で、安全性の面でも単純なメリットが示されたわけではなく、むしろ心血管死亡のリスク上昇との関連が示唆されました。高齢患者では、虚血イベント予防だけでなく、背景にある多疾患併存や脆弱性も含めて治療全体を見直す必要があることを示す所見と考えています。なお、本研究は観察研究であり、治療選択が患者背景や臨床判断に依存しているため、これらの結果が因果関係を直接示すものではなく、あくまで関連を示したものである点には注意が必要です。
感度分析として、観察期間中に治療レジメンが変更されなかった症例に限定した解析も行っています。この解析では、併用療法の調整ハザード比は0.73と、方向としてはむしろ有利な可能性も示唆されており、解釈には一定の注意が必要と感じています。また、サブグループ解析では、出血リスクの高い患者(HAS-BLED ≥3)において、併用療法群でmajor bleedingがむしろ低い傾向がみられており、この点も興味深い結果でした。この所見は、出血リスクの高い症例に対して、実臨床においてより慎重な患者選択や用量調整、きめ細かなフォローアップが行われていることを反映している可能性も考えられました。
今回の結果全体を見ると、「併用療法は一律に不要」と単純に切り捨てるのではなく、患者背景によっては異なる振る舞いを示す可能性もあり、個別化の重要性を改めて考えさせられる結果と考えています。とはいえ全体としては、漫然とした併用療法が明確なベネフィットを示さなかった点は臨床的に重要であり、日常診療の中で一度立ち止まって見直す契機になるのではないかと思います。
高齢化が進む中で、心房細動患者のマネジメントはますます重要になっています。本研究が、臨床現場での意思決定の一助となれば嬉しく思います。

高齢心房細動患者の診療で悩む「抗凝固薬＋抗血小板薬」併用を考える

Medixpostとは