脳卒中を専門とする脳神経内科医(stroke neurologist)として、脳卒中、頭痛、禁煙、神経疾患全般、リハビリテーションの診療に従事してきました。医療連携等による診療ネットワーク構築も行ってきました。medical tribuneやｍ３で連載も行っています。

わが国でもリメゲパントが登場して、カルシトニン遺伝子関連ペプチド(CGRP)関連抗体投与中の片頭痛患者へのリメゲパントを急性期治薬として併用する症例が増えてきて、さらに楽になりましたといわれるようになってきている。
CGRP関連抗体とゲパントの併用(dual CGRP blockade)で、虚血のリスクが若干上昇する報告を紹介した。日本頭痛学会も特定の背景を持つ症例への２剤併用には注意を促している。
今回は逆に併用で片頭痛の重症度が優位に軽減するとした「慢性片頭痛に対するCGRP二重療法の実臨床における知見：後方視的レビュー」について紹介する1)。
目的：本研究は、相乗効果のあるゲパンとCGRP関連抗体の併用療法を受けている患者におけるCGRP併用療法の安全性と有効性を、CGRP単独療法の安全性と有効性と比較することを目的とした。
研究デザイン：後ろ向きマッチドコホート研究。
設定：本研究は、米国の単一の神経学センターで実施された。
方法：神経内科ケアセンターにおける後ろ向きマッチドコホート研究で、2018年5月から2024年2月の間にCGRP阻害薬（L-mAb：フレマネズマブ、ガルカネズマブ、エプチネズマブ；SMA：ウブロゲパント、リメゲパント、アトゲパント；または併用）による治療を受けた18歳以上の慢性片頭痛患者90例を分析した。本研究では、L-mAbとSMA CGRPの併用療法を受けた27例の患者と、L-mAb単独療法またはSMA CGRP単独療法を受けた63例の患者を年齢と性別でマッチさせた比較を行った。変数は、治療前および治療後3ヵ月における現在の年齢、診断時年齢、性別、ボツリヌス毒素Aの使用、頭痛の頻度、持続時間、重症度、関連症状であった。有害事象は両治療群で記録された。
結果：CGRP単独療法では10％の減少であったのに対し、CGRP併用療法では頭痛の重症度が20％減少した（P=0.039）。CGRP二重療法を受けた患者では、頭痛日数が平均4日減少したが、患者によっては最大14日減少した例もあった。一方、CGRP単独療法を受けた患者では変化は見られなかったが、この結果は統計的に有意ではなかった（P=0.112）。その他の片頭痛関連症状については、群間で有意差は認められなかった。CGRP単独療法群およびCGRP併用療法群における有害事象は軽度であり、重篤な有害事象や治療中止は報告されていない。
限界：本研究の限界としては、比較的小規模なサンプル数、後ろ向き研究であること、新しいCGRP薬が使用されていないこと、交絡因子をコントロールできないこと、そして患者において少数のCGRP阻害薬が主に使用されていることなどが挙げられる。
結論：CGRP二重療法は、頭痛の重症度を有意に軽減し、片頭痛の症状コントロールを強化する可能性を示唆しており、有意な有害事象は認められなかった。しかしながら、これらの知見は、より大規模なサンプル数を用いたランダム化プラセボ対照臨床試験による確認が必要である。
コメント：CGRP関連抗体投与中で、アセトアミノフェン、NSAIDs、トリプタンあるいはラスミジタンで十分な効果が得られない、あるいは忍容性がない場合に、リメゲパントを投与すると、急性期治療薬として十分な効果が認められる症例が多いようである。また目立った副作用がなく、忍容性が高く、2剤併用は経済的な問題がなければとても良い治療になっているようである。
文献
Lee HY, Cheung AJ, Lee AY, et al: Real-World Insights into Dual Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) Therapies for Chronic Migraine: A Retrospective Review. Pain Physician 29: 75-82, 2026

CGRP拮抗薬二重療法(2剤併用療法)が片頭痛の重症度を有意に軽減【片頭痛ワンポイントレッスン58】

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